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    文书范本
 
工伤认定申请书

 

申请人:黎永海,男,生于19591119日,住忠县忠州镇苏家社区居委一组35号。

被申请人:重庆市xx建筑安装工程有限公司;公司住所:江津区xx路xx栋x楼。

法定代表人:何xx,该公司董事长。联系电话47

请求事项:请求贵局认定申请人的伤系工伤。

事实及理由:申请人于2008年腊月到被重庆市xx建筑安装工程有限责任公司在忠县承建的坡改梯相应工地务工,每天工资100元。200931日公司有关人员安排申请人等人在苏家社区居委四方石坡改梯工程打条石,在730分钟左右上班,8点左右因土坎突然塌方,申请人的下半身被跨的大量土方压住,造成申请人下身多处骨折(详见诊断书),在忠县中医院已经治疗了3个月,用人单位垫付了大部医疗费用。

综上所述,申请人认为:申请人在工作时间,因工作原因造成受伤,符合我国《工伤保险条例》规定的工伤。因此,特申请贵局依法予以认定。

重庆市江津区劳动局

                                 申请人:

                                200976

 

 
 
 
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